L'uomo si presenta con 2 settimane di visione offuscata, secchezza e arrossamento dell'occhio sinistro

Un uomo di 30 anni si è presentato lamentando principalmente visione offuscata, secchezza e arrossamento dell'occhio sinistro per 2 settimane. In precedenza aveva iniziato con un unguento lubrificante e Tobradex scende con qualche miglioramento ma non con una risoluzione completa.

Aveva una storia oculare di miopia e astigmatismo. Era un portatore di lenti a contatto rigide gas permeabili e lavava le lenti con l'acqua del rubinetto prima dell'inserimento. Aveva una storia di herpes labiale senza coinvolgimento oculare. Ha negato precedenti traumi oculari o viaggi recenti e non ha assunto farmaci.

All'esame, l'acuità visiva a distanza non corretta era 20/20 nell'occhio destro e 20/80 nell'occhio sinistro. Le pupille erano uguali, rotonde e vivacemente reattive alla luce bilateralmente senza relativo difetto pupillare afferente. Gli IOP erano normali. La motilità extraoculare e i campi visivi di confronto erano completi bilateralmente.

L'esame con lampada a fessura ha rivelato tracce di erosioni epiteliali puntate e una marcata neovascolarizzazione limbare superiore nell'occhio destro. Nell'occhio sinistro è stata iniettata la congiuntiva e la cornea era irregolare, con un epitelio a spirale al centro e una traccia nebbiosa che misurava 3,5 mm × 5,25 mm. Era presente una neovascolarizzazione superiore significativa. La camera anteriore di entrambi gli occhi era profonda e silenziosa. L'iride non presentava rubeosi o atrofia e il cristallino era trasparente bilateralmente. L'esame del segmento posteriore di entrambi gli occhi era irrilevante.

Durante la visita iniziale, sono state scattate foto con lampada a fessura a colori (Figura 1) e immagini al microscopio confocale (Figura 2). Nell'occhio sinistro è stata iniettata la congiuntiva e la cornea era irregolare con una significativa neovascolarizzazione presente superiormente (Figura 1a). La Figura 1b mostra l'epitelio a spirale centralmente con tracce di foschia. Le immagini al microscopio confocale hanno rivelato una significativa disorganizzazione e infiltrazione dell'epitelio corneale con cellule infiammatorie (Figura 2).

Vedi la risposta qui sotto.

I sintomi del paziente, quali visione offuscata, segni di iniezione congiuntivale e cornea irregolare con epitelio a spirale e opacità centrale, sono fortemente suggestivi di un'origine infettiva. Dato che il paziente indossava lenti a contatto con scarsa igiene e sintomi persistenti nonostante il trattamento, la cheratite da Acanthamoeba (AK) era alta nella diagnosi differenziale. Inoltre, in base alla presentazione, dovrebbero essere prese in considerazione altre eziologie infettive, inclusa la cheratite batterica e da virus dell'herpes simplex (HSV).

L'AK è solitamente unilaterale e progredisce lentamente. I sintomi possono variare dal disagio al dolore oculare sproporzionato rispetto ai segni clinici. I sintomi includono comunemente anche iperemia congiuntivale, ptosi, visione offuscata, lacrimazione eccessiva e blefarospasmo. L'infezione inizia superficialmente nell'epitelio e poi coinvolge lo stroma. Reperti tipici sono l'epiteliopatia pseudodendritiforme, le microerosioni epiteliali, le microcisti e gli infiltrati stromali multifocali. Segni patognomonici sono l'infiltrato ad anello e gli infiltrati perineurali periferici, che di solito si manifestano più tardi nel corso dell'infezione.

Nelle fasi iniziali, l'AK può essere confusa con la cheratite da HSV a causa dell'aspetto pseudodendritiforme con opacità epiteliali grigie, spesso somiglianti alla cheratite dendritica o geografica da HSV. Tuttavia, nell'AK, i difetti epiteliali mancano dei bulbi terminali.

Negli stadi avanzati, l'AK può assomigliare alla cheratite batterica o fungina. Ciò che differenzia l'AK da queste infezioni sono gli infiltrati multifocali, puntiformi e parzialmente trasparenti. Gli infiltrati stromali micotici o batterici sono tipicamente monofocali e più spessi; tuttavia, gli infiltrati satelliti nella cheratite micotica possono occasionalmente somigliare agli infiltrati di AK. Gli infiltrati dell'anello corneale, che possono verificarsi anche nelle infezioni batteriche e fungine, possono confondere la diagnosi clinica. Tuttavia, le differenze sopra menzionate nell'aspetto degli infiltrati e dei difetti epiteliali più comuni nell'AK dovrebbero aiutare a identificare la diagnosi corretta. Inoltre, la presenza di infiltrati stromali perineurali è fortemente suggestiva di AK.

Il paziente aveva sviluppato secchezza e arrossamento dell'occhio sinistro associati a diminuzione della vista 2 settimane prima della sua visita iniziale al New England Eye Center. Aveva iniziato a prendere un unguento lubrificante e gocce di Tobradex (tobramicina/desametasone, Santen). Al momento della presentazione alla nostra clinica, è stato sottoposto a cheratectomia superficiale con coltura corneale e imaging confocale. Sulla base della presentazione clinica, dei risultati dell'imaging e della sua storia di utilizzo di lenti a contatto con scarsa igiene delle lenti, al paziente è stata diagnosticata l'AK.